拍案称奇十三明辨真假方可为医5
前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。
拍案
称奇
十三、明辨真假方可为医（5）
11.下肢奇冷阴虚致
李某，男，43岁。于年10月，无明显诱因而自觉双下肢发凉，厂医诊为肾阳虚证，用金匮肾气丸、虎骨酒、青娥丸等大量温补之药，病情未能控制，且逐渐发展，冷感向上至腰部，向下则冷至足心，如赤脚立冰上，寒冷彻骨。伴有下肢麻木，痒如虫行，小便余沥与阳痿等症。医院、医院、医院检查，均未见异常。虽屡服补肾壮阳、益气和血等中药余剂，未能见效。
刘渡舟教授查患者素体健康，面部丰腴，两目有神，舌质绛少苔，脉弦而略数。饮食如故，大便不爽，小便短黄。按阳厥证治之，初投四逆散，药进3剂，厥冷依然。反复追询病情，患者说出睡眠不佳且多乱梦，心时烦，容易汗出。视其舌尖红如杨梅，脉来又数，当系阴虚于下而心火独旺于上之证。《伤寒论》第条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出了阴阳不相交通的治则。此证心火上炎，无水以承，是以心烦少寐，多梦汗出；火盛于上，阳气不能下达，下肢不得阳气之温，上下阴阳不相顺接，是以为厥。乃拟下方：黄连9g，黄芩2g，白芍6g，阿胶9g(烊化)，鸡子黄两枚。上五味以水三碗，先煮三物，取一碗，去滓纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，分两次服下。服药三剂后，即觉下肢寒冷麻木感逐渐消退，心烦、汗出、失眠多梦等症均有明显好转，小便余沥和阳萎亦有改善。察其舌仍红赤少苔，脉弦而微数，继宗原法处方：黄连9g，黄芩3g，白勺9g，丹皮6g，阿胶(烊化)10g，鸡子黄两枚。6剂，煎服法同前。次年1月20日，适值降雪，寒风凛冽，患者并无异常寒冷之苦，腰以下厥冷基本告愈。一月后，据患者言未再复发。(《中医杂志》年第12期
按：此案颇奇，由下肢奇冷，小便余沥与阳痿等症，似乎阳虚为患，但屡服补肾壮阳之剂无效，可知病情并不简单。仔细辨析，由心烦眠差，舌尖红，脉数等考虑系阴虚于下而心火独旺于上；进一步推导乃因火盛于上，阳气不能下达，下肢故不得阳气之温，是以为厥，此非寒厥，乃由阴虚所致。按“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”之义，投黄连阿胶汤竟收速效，实为明辨真假之范例。
12.阴盛逼阳致口臭
（1）王某，男，23岁。口臭七八年，屡犯不减，便溏，尿黄，畏冷，眠差，手足心出汗，纳可。舌淡胖润苔黄腻，脉左弦寸弱，右滑。曾经省内名医多人治疗乏效。如此长期口臭，且经名医治疗无效，再观其脉证，显属阴证引发，前之名医必按胃火论处，无怪乎乏效。今以四逆汤处之：干姜30g，附子30g，炙草60g，红参10g，肉桂10g，砂仁10g，茯神30g。7剂。
复诊：口臭显减，便溏亦减，眠差转为正常。附子逐渐加至90g，终收全功。（《关东火神张存悌医案医话选》）
（2）张某，男，52岁，8年10月13日初诊：口臭5年，素患十二指肠球部溃疡，时常便血，面色萎黄，肢体不凉。舌淡胖润有痕，右脉浮滑，左脉滑寸弱。血糖：6.7mmol／L。衡量整体状态，此口臭亦由“阴盛而真精之气发泄者”，方用四逆汤原方：附子30g，炮姜30g，炙甘草60g，5剂。
复诊（8年10月21日）：口臭消失。以附子理中汤善后。（《关东火神张存悌医案医话选》）
按：两例口臭，前之所治皆省内名医，其所以屡治乏效，皆因不知口臭也有由阴证引发者，且临床并不少见。
盖臭乃火之气，一般都认为由胃火所致。其实并不全面，郑钦安指出：“夫口臭有二，有先天精气发泄者，口虽极臭，而舌滑润微黄，人无神而阴象全现，决不饮冷。胃火旺者，口臭，舌必干黄，口渴饮冷。”“若凭口臭一端而即谓之火，鲜不为害。予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。”唐步祺阐释该条文时曰：“笔者在临症中，若口臭无阴象，多为胃火旺极，用白虎加人参汤治之。亦有阴盛逼阳于外而口臭者，用大剂附子理中汤加味治之。”（《医理真传》）
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